※このページをA4サイズの用紙に印刷してお使い下さい。

ヘルスコムFAX注文用紙
（送信先079-431-2237）
ご注文日
　　年 　　月 　　日
●太線の枠内にご記入ください。 （ 枚目／全 枚）
↑複数の場合にご記入下さい
　
お電話 　　　- 　　　- 　　　　　 FAX 　　　- 　　　- 　　　　　
ご住所
　		 〒（　　　-　　　　 ）
　　　
フリガナ
お名前		  
メール 　　　　　　　　　　　　＠
　
お支払い方法
代金引換
　


※FAXでのご注文の場合は
代金引き換えのみとなります
　 商品番号 商品名 単価 個数 合計
1   個 \
2   個 \
3   個 \
4   個 \
5   個 \
6   個 \
7   個 \
以下はお店側の記入欄となります。
送料（\490） 　
代引き手数料（無料） 　
総合計金額 \

合計金額(税込)5000円以上で送料無料

通信欄（お届け希望日時のご指定等）


★お届け予定について★
お届け予定は在庫の有無によって変わります。
ご希望の日時でお届けできない場合はご連絡させて頂きますので、ご連絡のつくお電話番号をお知らせ下さい。恐れ入りますが、お急ぎの場合は事前にお問い合わせ下さいませ。